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林志翰/社會健保是解決我國衛生籌資的良藥?

(來源:Borneo Post Online/BERNAMA

我認為社會健保不是那個有效、公平且合適的解決方案和政策。政府必須拿出政治決心,優先把資源放在刀口上,特別是經歷了幾波疫情之後,更應該體認到人民健康才是財富,從而在公共衛生領域投入更多公共資源。當然,這未必能解決所有的公共衛生問題,但至少能解決不少因經費短缺而深受影響的醫療服務素質、表現和福利。


【文/林志翰】

兩年以來,國人見證了因新冠疫情惡化導致的醫療系統崩潰,也意識到公共衛生醫療的重要。無可否認,我國當時的公共醫療系統已經達到極限,急需私立醫院和診所扮演角色,協助治病或接種疫苗的任務。

而公眾對於政府醫院的刻板印象就是陳舊落魄、破損失修,甚至擁擠不堪,令人感到不舒服。而私立醫院則相反。又或者,公眾知道政府醫院及診所的收費低廉,背後有著政府的大量資助,財政預算案更在過去十年中的九年,不斷增加撥款,即從二〇一二年的一百六十九億令吉增至二〇二二年的三百二十四億令。然而,關心我國公共衛生政策的人士和學者依舊指出現有的撥款不足,疾呼政府務必將其撥款提高到相等於4%的國內生產總值(GDP)。

另一方面,政府常以債務赤字高及稅收有限為由,無法滿足衛生部更高的撥款要求。其實,這些問題已經累積良久。民間則建議政府在衛生籌資(Health Financing)方面從政府主要撥款模式轉型為社會健康保險/全民健保(Social Health Insurance)模式。而衛生部也曾在二〇一二年提倡名為「一個馬來西亞關懷健保計劃」(1 Care for 1 Malaysia)的社會健保模式。但是,此舉卻遭到民間反彈,並且隨著全國大選而不了了之。

首先,我們必須先了解社會健保制度與其爭議。衛生籌資與一個國家衛生系統息息相關,這關乎該國如何獲取資源,並且以此分配和提供醫療服務。所以,要組織一個衛生籌資系統就得思考和追問該國家衛生醫療系統的目標和宗旨。二〇一五年,聯合國大會採納全民健康覆盖(Universal Health Coverage)為其中一項可持續發展目標,其原則有:

一、獲取醫療的平等:無論是治療、預防、或康復醫療,應以可負擔成本獲取醫療服務;

二、財務風險保護:醫療費用不會造成個人的財務災難;

三、籌資平等:個人與家庭對衛生系統的財務貢獻必須基於可負擔能力。

所以,若要達到所謂的平等,在收費方面就必須要有一方或多方預付衛生醫療資金,並建議以累進式(progressive)收費。那就意味著高收入戶多付,貧窮戶少付或被豁免。同時,為了避免在求醫時面對收費的問題,制度必須採取預付資金的方式籌資。奈何,我國人民現場自掏腰包(out of pocket)付費佔總衛生籌資比率相當高,其二〇一九年就高達35%,當中一半給了私人醫院。

此外,一個良好和可持續的衛生籌資就必須要做到健康人士與病患之間,以及高收入戶與低收入戶之間的交叉補貼(cross subsidy),達到社會團結互助的目標。因此,政府選擇衛生籌資制度需要首先考量到財務的可持續發展目標,以確保經費流向、採購和支付機制能控制成本飆升的壓力。再來,制度必須導向正面及良好的結果。不同醫療服務的財務分配必須符合醫療需求,支付機制亦不可以變相鼓勵過度醫療,或導致特定的醫療服務短缺。

(來源:The Straits Times

私保違背醫護原則

回到我國,我必須強調,無論是現行或社會健保模式,其所有資金仍來自民眾。現行模式是民眾繳付各種稅務進入了國庫,政府撥出一部分支付公共醫療服務。我國也設有公積金局(EPF)和社會保險機構(SOCSO),可以撥出其中的款項支付醫療保險或特定的治療(Medical Treatment)。而我前文提及的「自掏腰包」付費及私人醫保則屬於私人支付的範疇。

私人醫保在我國運行多年,到了二〇一九年僅佔國家衛生總支付的7.6%。其癥結在於,個人繳付的保費是基於個人風險,無法拿來交叉補貼其他人。保險公司也常為受保者開出條件,摒除一些已存在健康問題的申請者。那是一般保險業逆向選擇受保者導致的道德風險,即「要保健康的人,盡量不要生病的人」。試問,這不是有違醫護原則嗎?私人醫保在控制醫療成本方面也不完善,並且導致保費經常在幾年內調升。這等於加重多數貧窮家庭的財務負擔,亦違背可持續發展目標。

此外,我國公共醫療亦長期面對經費不足的問題。即使財政部幾乎年年提高預算,其速度依然追趕不上醫療需求。我國的公共衛生醫療支出與全世界相比則偏低,每年約佔2%的國內生產總值。而希盟在上一屆大選時曾承諾,其執政後將把此數字翻倍至4%的國內生產總值。

前文提及的「全民健康覆蓋」的其中一項基本共識就是,醫療籌資應該減少「自掏腰包」付費,同時也不該被私人健保主導,進而導致如美國的昂貴醫療現象,成為衛生籌資的負面教材。因此,為何政府和民間不去討論如何改善現行模式,卻轉而以社會健保為解決方案呢?

(來源:Free Malaysia Today/BERNAMA

健保如額外征稅

我認為,很多倡議者並沒有解釋,社會健保其實更像一項額外的征稅機制。

首先,一般的社會健保設計是僱主和僱員共同支付一定比率,類似薪資所得稅。再來,若要這系統成功籌獲足夠的運作資金,其政策必須是強制的,並且連自僱人士也必須支付統一費率。最後,政府必須為貧窮和低收入家庭提供援助,津貼或豁免他們的保費,實行按能負擔的原則。

其中,台灣的「全民健康保險」是我國華社最熟悉不過的社會健保制度。許多實行該制度的國家也視個別情況設計出相應的配套措施。一般上,一個國家要轉型成社會健保需要考慮以下五項因素:

一、保費設計架構 :是否能確保收費是累進式的,并且顧及財務平等及公平?目前,我國有繳付所得稅的人口少過10%,如何為低收入乃至豁免繳付所得稅的僱員設計一套衛生籌資制度,或是反過來要求上述人士繳付保費是一大挑戰。

二、我國有四分之一的勞動力屬於自僱人士等非正式員工。政府或難以將上述人士登記及納入系統,且統一費率也是挑戰。

三、這政策是否造成僱主為了壓低公司成本,減少繳付健保費用,從而將正式僱員轉為臨時工?又或者,雇主基於同樣的動機調整薪水,從而導致僱員的可支配薪水更少?

四、醫療保障和受益範圍大小,亦決定財務風險的保護。以澳洲為例,其健保無涵蓋牙科服務。如此,人民同樣必須自掏腰包獲取相關服務。

五、健保是否還有共同付款(co-payment)制度?此制度設計可以避免受保者過度尋求醫療服務。相對的,這也可能影響其獲取醫療服務的平等。倘若共同付款的數額不小亦對於低收入家庭是一筆財務負擔。

考慮了以上因素,那麼社會健保制度還適合我國嗎?

我認為,這個制度將無可避免加重財務和人事管理費用,以應付人民投保、保費收取、健保覆蓋和受益配套調整、醫療費支付等管理需求。這制度一般會比較容易導致醫療開銷飆升,也需要更強大的管理機制。台灣的全民健保長期面對上述問題,並且逐漸演變為政治課題。

二〇一〇年,世界銀行研究員亞當·瓦格斯塔夫(Adam Wagstaff)比較直接稅務支付和轉向社會健保制度的國家,發現直接稅務支付的衛生系統(公醫制)比較平等和具有成本效益。轉向社會健保國家,其平均人口健康消費則增加3至4%。然而,健康結果卻沒有獲得改善。更重要的是,僱主為了避免支付健保費而將正式僱員轉為臨時工,導致就業率下降8至10%。整體而言,轉向社會健保是退步的,這也正是我所擔憂的地方。

在此,我們應該要問的是:到底人民(包括僱主)願意接受另一項稅務嗎?如果轉向社會健保制度導致醫療費用飆升更快、更高,財政部要怎樣回應?政府要怎麼處理還沒有納入社會健保的人民求醫?我國已具備法律架構、技術、知識和資源操作社會健保制度了嗎?

縱使承認我國的公共衛生醫療確實面對不少問題和挑戰,但我認為社會健保不是那個有效、公平且合適的解決方案和政策。政府必須拿出政治決心,優先把資源放在刀口上,特別是經歷了幾波疫情之後,更應該體認到人民健康才是財富,從而在公共衛生領域投入更多公共資源。當然,這未必能解決所有的公共衛生問題,但至少能解決不少因經費短缺而深受影響的醫療服務素質、表現和福利。

本文內容係作者個人觀點,不代表當代評論立場。

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